בית המשפט פסק באופן חלקי לטובת המבוטחת כאשר על חלק מהתביעה חלה התיישנות

סוגיית ההתיישנות בפוליסת אבדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח

המבוטחת סבלה ממחלת קדחת ים תיכונית, שהינה מחלה תורשתית הגורמת, בין השאר, לדלקות בקרומים בגוף.

המחלה פגעה בקרום הלב של המבוטחת וכתוצאה מכך הצטברו נוזלים בלבה.

התובעת נאלצה לעבור מס' ניתוחים כאשר ב-29/10/04 נותחה בניתוח שצלח אולם לאחריו לא שבה לעבוד.

התובעת הייתה מבוטחת בפוליסה המקנה פיצוי בשל "אובדן מוחלט של כושר העבודה שנגרם למבוטח כתוצאה מניתוח".

כאמור בפוליסה, תנאי לקבלת פיצוי הוא ש"המבוטח היה כשיר לעבוד עבודה מלאה עובר ליום הביצוע ו/או 6 חודשים בטרם בוצע הניתוח", ושאבדן הכושר "לא ארע כתוצאה מהמחלה הקודמת שממנה סבל המבוטח ולא היה נגרם אלמלא בוצע הניתוח".

הן חברת הביטוח והן המבוטחת הסכימו כי לאחר הניתוח איבדה המבוטחת את כושר עבודה, חלק עיקרי מחילוקי הדעות עסק בסוגיית ההתיישנות.

כאמור, הניתוח בוצע ב-29/10/04 ואילו תביעת המבוטחת הוגשה ב-28/4/08.

לטענת חברת הביטוח התביעה התיישנה שכן סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 קובע, כי תקופת ההתיישנות לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים מיום האירוע, ו"יום האירוע" הוא מיום הניתוח.

חברת הביטוח טענה חלופית – טענת התיישנות חלקית, לפיה המבוטחת זכאית לפיצוי על חלק היחסי של התביעה שלא התיישן (20 חודש).

לעומת זאת, המבוטחת טענה כי הואיל ואבדן כושר עבודה היא עילה מתחדשת אין להחיל עליה טענת התיישנות.

בית המשפט בחן את טענות הצדדים והחליט לקבל את טענתה החלופית של חברת הביטוח ולקבוע התיישנות חלקית.

בית המשפט נימק את החלטתו בכך שעילת הפיצוי בפוליסה היא עילה משולבת – הניתוח, שהוא אירוע חד פעמי מוגדר, ואי הכושר, שהיא עילה מתחדשת.

פירוש סביר הוא ש"מקרה הביטוח" הוא אבדן כושר העבודה שמתקיים בכל חודש מחדש, עד 24 חודשים לאחר הניתוח (בתוספת תקופת המתנה), ומכאן שהתובעת זכאית לקבל פיצוי לאותם "מקרי ביטוח" שאירעו בחודשים שהתביעה לגביהם לא התיישנה.

כלומר, הניתוח היה ב-29/10/04. בהתאם לפוליסה על התובעת להמתין תקופת המתנה בת 60 יום והיא זכאית לקבל פיצוי החל מיום 29/12/04 למשך 24 חודשים – עד 29/12/06. הפיצוי בגין החודש הראשון שהסתיים ב-29/1/05 התיישן לאחר שלוש שנים – ביום 29/01/08, וכן הלאה.

התביעה הוגשה ב-28/4/08, ומכאן שתביעתה של התובעת בגין ארבעת החודשים הראשונים (מ-1/05 עד 4/05) התיישנה והיא זכאית לפיצוי ל-20 חודשים בלבד.

לסיכום, בית המשפט קבע כי חלק מתביעת המבוטחת התיישן, אולם היא זכאית לפיצוי בגין 20 חודשי אי כושר. המבוטחת קיבלה פיצוי בסך 122,212 ₪ בתוספת הוצאות משפט ושכר טרחת עורכי דין בסך 35,000 ₪.

[ת"א (שלום- תל אביב) 26022/08 שפריר נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ]

סגירת תפריט
דילוג לתוכן