בית המשפט המחוזי קבע כי תנאי מרכזי לתחולתם של תניות פטור בחוזה הביטוח הוא קיום "חובת הווידוא". כלומר, על המבטח לוודא שהמבוטח אכן ער לתנאים המוקדמים ולסייגים לכיסוי הביטוחי. עיקרה של חובה זו הוא להסב את תשומת לב המבוטח לתנאי הפוליסה, בצורה שתהא מובנת וברורה לו.
במהלך שנת 2001, טסו המבוטחים לחופשה בארצות-הברית.
לפני נסיעתם, פנתה אמו של אחד המבוטחים לקופת חולים כללית בה הוא מבוטח וביקשה מהפקידה לרכוש עבורו ביטוח בריאות לנסיעה לחו"ל.
לטענת האם, היא ביקשה ביטוח המכסה את מצבו הרפואי כחולה כרוני הסובל ממחלת קרוהן.
בהתאם לעצתה של הפקידה, החליטה האם לרכוש פוליסה "משופרת" של כלל חברה לביטוח בע"מ אשר נמכרה בפועל במשרדי קופת החולים.
במסגרת הפוליסה המשופרת ניתן כיסוי להחמרת מחלה קיימת ובתנאי (חריג) שלא חלה החמרה לאותה מחלה בשנה הקודמת ליום תחילת הביטוח.
מספר ימים לאחר הנסיעה, חלה החמרה במחלתו של המבוטח והוא אושפז בבית חולים בלוס-אנג'לס שם טופל עד לייצוב מצבו.
המבוטחים הגישו תחילה את תביעתם לבית המשפט השלום שדחה את תביעתם להחזר ההוצאות שנאלצו לשלם לבית החולים.
בית המשפט השלום קבע כי מצבו של המבוטח נמצא בגדר החריג, וכי הפוליסה אינה מכסה את האירוע.
המבוטחים לא אמרו נואש והגישו ערעור לבית המשפט המחוזי.
בית המשפט המחוזי קבע, כי יש ליתן משקל מכריע לכך שד"ר שמואל קרן, רופא קופת החולים בה נערכה ההתקשרות בין הצדדים, אשר קבע דקות ספורות לפני מועד רכישת פוליסת הביטוח, כי מצבו של המבוטח הינו יציב ואין בנמצא כל מניעה רפואית לנסיעתו לחו"ל.
כמו כן, בית המשפט המחוזי קיבל את גירסתו של המבוטח לפיו יצא לחו"ל במחשבה שמחלתו מיוצבת, על סמך ההתייעצות עם ד"ר קרן.
בית המשפט הוסיף וציין, כי פרשנות סבירה של הפוליסה יחד עם חובת תום הלב וההגינות המינימאלית בהם מחוייב מבטח בנסיבות הנדונות מחייבים המסקנה, כי מוטלת חובה על מבטח העורך ביטוח המכסה חבות במקרה של מחלות קודמות להציג שאלות הנוגעות למהותן, מצבן וטיבן של המחלות הקודמות. כל עוד בחר המבטח שלא לשאול דבר, הרי ראוי לראות את הפוליסה שלו ככוללת כל מחלה קודמת שהיא.
חברת הביטוח טענה מנגד, כי הדגישה את החריג באותיות בולטות ובכך עמדה בחובת הגילוי.
בית המשפט קבע כי בנסיבות העניין אין בכך די. אין בהבלטת הסייגים כדי לספק את מילוי חובת הגילוי וכי תנאי מרכזי לתחולתן של תניות פטור בחוזי ביטוח (להבדיל מחוזים אזרחיים "רגילים"), הוא קיום "חובת הווידוא".
בית המשפט קבע כי בנסיבות העניין אין בכך די. אין בהבלטת הסייגים כדי לספק את מילוי חובת הגילוי וכי תנאי מרכזי לתחולתן של תניות פטור בחוזי ביטוח (להבדיל מחוזים אזרחיים "רגילים"), הוא קיום "חובת הווידוא".
על פי חובה זו, על המבטח לוודא שהמבוטח אכן ער לתנאים המוקדמים ולסייגים לכיסוי הביטוחי, אף מעבר לחובת הגילוי הייזום המוטלת עליו.
עיקרה של חובה זו הוא בהטלת "אחריות אקטיבית" על המבטח, להסב את תשומת לב המבוטח לתנאי הפוליסה, בצורה שתהא מובנת וברורה לו, ולוודא את ערנותו לכך שתוקפה מותנה בתנאים שונים העשויים להגביל את זכותו לשיפוי.
בית המשפט ציטט את מאמרה של כב' השופטת ד"ר דרורה פלפל "תום לב במשא ומתן לכריתת חוזה", עיוני משפט ה (תשל"ז) 608, כדלקמן:
"נראה לנו, כי התשובה תהיה דומה לזו אותה נתנו בהקשר לחבויות המוכר בדיני המכר. גם כאן כמו שם אין מלוא חבויות המבטח קבועות בחוק הביטוח; ולכן הדרך הנכונה תהיה גם כאן פניה לעקרונות הכלליים של דיני החוזים, ובעקבות הפניה זו הטלת חובות של הבהרה, יעוץ וגילוי פרטים על מבטחים. מן הראוי גם לציין כי בדיני ביטוח, רבים מאוד הנוהגים שהשתרשו במשך השנים… נראה לנו שלאור התשתית החדשה של חוקי החוזים, דהיינו הכנסת עקרון תום לב ודרך מקובלת, נחוץ יהיה לבדוק נוהגים, שנוצרו על סמך הדין הקודם, באמות המידה החדשות שהקנה לנו החוק".
בית המשפט הוסיף וציין, כי נהוג לראות את חוזה הביטוח כמחייב חובת גילוי מוגברת לגבי תנאי הפוליסה ומקל וחומר כמחייב חובה דומה גם ביחס לחריגים הקבועים בה וכי הימנעותה של הפקידה משאילת שאלות פשוטות, שהיה בהן כדי להפנות את תשומת ליבה של האם להיקף חלות הפוליסה, אינה תואמת את סטנדרט ההתנהגות הסביר הנגזר מחובת הגילוי והיידוע, הנדרש מהמבטחת או מי מטעמה.
לסיכום, בית המשפט המחוזי קיבל את ערעור המבוטחים לקבלת החזר הוצאות האשפוז בחו"ל וכן הורה לחברת הביטוח לשלם למבוטחים סך של 70,000 ₪ בתוספת מע"מ עבור הוצאות משפט בשתי הערכאות.[ע"א (מחוזי- חיפה) 3778/06 איפרגן נ' כלל חברה לביטוח ואח']